Дополнительный счет

Надо сделать дополнительный макет счета для оплаты по карте.
В счета надо сделать поля для ввода номера карты, и других карточных данных.

Это должна быть форма офлайн оплаты. Так же как оплата по счету.

Этот вид оплаты должен быть отдельным от Банковских платежей. Что бы эти счета были разные и не пересекались (банковский счет и карточный счет).

Предложения с указанием стоимости работ присылайте сразу пожалуйста!