Привязать к форме оформления заказа дополнительные поля

Есть такая форма. Через нее передаются данные для дальнейшей оплаты.
https://s.mail.ru/45oY/DCchdt1bb

В нее надо скопировать данные с корзины. (номер заказа, сумма, телефон, email)

p.s. По сути нужен модуль для оплаты картой через систему ASSIST, но я не претендую на полноценный качественный модуль. Сгодится и костыль. Главное дешево.